お問い合わせ・見学お申し込みフォーム
お問い合わせ・病院見学のお申し込みは下記のフォームに必要事項記入の上、送信してください。
後ほど、担当者からお返事させていただきます。
以下の内容でよろしければ送信してください。
内容*
お問い合わせ
見学希望
お名前*
姓)
名)
フリガナ*
セイ)
メイ)
メールアドレス*
※半角英数字で
ご住所*
〒
-
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
東京都
神奈川県
埼玉県
千葉県
茨城県
栃木県
群馬県
山梨県
新潟県
長野県
富山県
石川県
福井県
愛知県
岐阜県
静岡県
三重県
大阪府
兵庫県
京都府
滋賀県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
※郡市町村以降
連絡のとれる電話番号*
-
-
見学希望の方
見学希望時期を記入してください。
お問い合わせ内容
備考・補足事項
ご入力いただいた個人情報は、市立伊勢総合病院の
個人情報保護方針
に基づいて適切に管理し、お問い合わせ・見学お申し込みに対応するために使用させていただきます。
病院からの返信は city.ise.mie.jpドメインからお送りします。携帯電話のメールアドレスをご利用の方は、受信拒否解除の設定もしくはドメインの指定設定を行ってください。